LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ET INSTRUMENTAL DES
HEMORROÏDES
Connues depuis l'Antiquité, les hémorroïdes sont des formations
vasculaires normales, présentes dès la naissance, associant dilatations
veineuses et shunts artérioveineux, ayant un rôle physiologique mal
déterminé. Les hémorroïdes internes (HI) sont situées sous la muqueuse
cylindrique de la partie haute du canal anal, au-dessus de la ligne pectinée et
sont soutenues par le ligament suspenseur de Parks. En relation étroite avec
les HI par un réseau anastomotique très développé, les hémorroïdes
externes sont situées dans l'espace périanal.
La pathologie hémorroïdaire est observée dans les deux sexes,
préférentiellement chez le sujet de niveau socio-économique élevé, entre 45
et 65 ans. Largement étudiée et motif fréquent de consultation, elle reste
mystérieuse sous de nombreux aspects (Tableau 1).
L'étiopathogénie relève d'un processus multifactoriel complexe, à
composantes mécanique, sphinctérienne, vasculaire, inflammatoire et/ou
hémorrhéologique et les facteurs favorisants sont controversés (Tableau 2).
L'histoire naturelle est donc imprévisible. Toutes ces incertitudes expliquent la multiplicité des traitements. En pratique, on distingue les traitements médicamenteux et instrumental du traitement chirurgical et nous avons tenté de préciser leur place respective dans la prise en charge thérapeutique. Bien sûr, il n'est point besoin de rappeler la nécessité d'une exploration colique préalable en cas de facteurs de risque ou de signes d'orientation.
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
Proposé en première intention, il est quasi incontournable.
Hygiène de vie
Il faut déconseiller les efforts de poussée excessifs lors de la défécation,
lutter contre la sédentarité et une hygiène anopérinéale satisfaisante est
nécessaire.
Diététique
Dans le but de régulariser le transit, un régime enrichi en fibres est
conseillé, auquel on peut adjoindre un traitement laxatif. Il est recommandé
de supprimer les épices, le café ou l'alcool, qui pourraient favoriser les
saignements ou les thromboses chez certaines malades.
Traitements topiques
En dehors des bains de sièges chauds ou des glaçons classiquement proposés,
il existe de nombreux topiques : suppositoires, pommades ou crèmes, composés
d'anesthésiques, corticoïdes, antiseptiques, antibiotiques, vitamines,
spasmolytiques, anticoagulants, etc., dont l'efficacité réelle en pratique
clinique est scientifiquement peu documentée.
Veinotoniques
De nombreuses molécules sont proposées dans la " crise hémorroïdaire
", à base de flavonoïdes, diosmine, troxérutine, Gingko biloba, intrait
de marron d'Inde, vitamine PP, etc. Toutefois, leur mode d'action n'est pas
clair, les études ouvertes de méthodologie discutable, les essais contrôlés
rares et les résultats peu satisfaisants.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Leur effet antalgique est majeur dans les thromboses et après
hémorroïdectomie, mais ils n'ont pas fait l'objet d'études contrôlées.
TRAITEMENT INSTRUMENTAL
L'efficacité du traitement médicamenteux restant modeste, on est souvent amené à proposer un traitement instrumental. Les diverses techniques ont en commun de détruire le tissu hémorroïdaire par un effet chimique (sclérose), thermique (congélation, photocoagulation ou électrocoagulation) ou mécanique (ligature élastique), laissant une cicatrice fibreuse qui obture le réseau vasculaire sous-muqueux et, en adhérant au plan profond, fixe la muqueuse à l 'intérieure du canal anal. Elles ont pour avantage d'être réalisées en ambulatoire, sans préparation préalable.
Techniques
² Sclérose
Apparue vers la moitié du XIXe siècle et introduite en France par Bensaude,
vers 1920, elle a été la seul technique disponible pendant plusieurs
décennies.
A l'aide d'une aiguille munie d'un prolongateur, on injecte en zone
sus-hémorroïdaire interne 1 à5 ml de produit par site, en évitant le pôle
antérieur, à raison d'une à deux injections par séance et de trois à six
séances espacées de 8 à 21 jours. L'huile phéniquée n'est plus
commercialisée et le laboratoire Fuca a cessé la fabrication du chlorhydrate
double de quinine et d'urée à 5M% (Kinuréa H). Le polidocanol ou
leuromacrogol (Aetoxisclérol) n'a pas l'autorisation de mise sur le marché en
France, mais semble efficace.
Aisées à réaliser, en général bien tolérées, les injections se
compliquent rarement de douleurs en cas d'injection trop profonde ou trop basse,
saignement immédiat ou retardé, malaise vagal, prostatite, hématurie,
hémospermie en cas d'injection médiane antérieure, ou, exceptionnellement,
sténose anale en cas d'injections trop nombreuses, suppuration pelvienne ou
syndrome hémolytique et urémique.
² Ligature élastique
Connue depuis 1870, elle a été introduite en France par Soullard en 1966.
Le ligateur à aspiration, le plus utilisé en France, permet la mise en place
d'un élastique en zone sus-pectinéale, à la base de l'HI aspirée et
invaginée dans le cylindre interne de l'appareil. L'hémorroïde ainsi
strangulée se nécrose en quelques jours, laissant une cicatrice scléreuse en
deux à trois semaines. Il est recommandé de placer un élastique par séance,
à raison de trois à cinq séances, espacées de trois ou quatre semaines.
Des complications, le plus souvent bénignes, peuvent survenir : douleurs
immédiates ou retardées, en cas de ligature trop basse, d'extension de la
nécrose à la muqueuse sensible ou de thrombose, ou saignements, par chute
d'escarre, entre 7 et 10 jours après la ligature. Plus rarement, des malaises
vagaux, une dysurie ou un priapisme ont été décrits. Exceptionnellement, des
sepsis pelvi-périnéaux à germes anaérobies ont été rapportés dans la
semaine suivant la ligature. Une antibiothérapie préventive n'est pas
systématiquement recommandée mais la vigilance s'impose, notamment chez le
sujet immunodéprimé, avec hospitalisation immédiate en cas de fièvre, de
signes urinaires et de douleurs, étant donné le pronostic vital.
² Congélation
Elle est apparue dans les années 70.
Une cryode est posée au contact des HI, en sone sus-pectinéale, pendant une
durée de 30 secondes à 3 minutes, éventuellement après ligature du paquet à
congeler. L'effet immédiat, sous la forme d'une zone blanchâtre, déborde
autour de la cryode puis le paquet se nécrose et la cicatrisation se fait en
trois à quatre semaines. Le nombre d'applications et de séances nécessaires
n'est pas clairement établi.
La réaction inflammatoire induite peut être douloureuse et des suintements
peuvent survenir ainsi que des thromboses, ses saignements ou des complications
septiques.
² Autres techniques
La coagulation monopolaire à courant direct (Ultroïd) ou bipolaire (Bicap), la
sonde Heater-Probe et le laser ont un mode d'action mal connu et leurs
modalités d'utilisation sont imprécises.
Place respective et résultats des traitements instrumentaux.
La photo coagulation a les mêmes indications que la sclérose avec une
efficacité identique, une tolérance peut-être meilleure mais un matériel
plus coûteux. Une méta analyse a montré l'efficacité supérieure des
ligatures sur la sclérose et la photo coagulation, au prix de complications
parfois sévères, amenant les auteurs à recommander la sclérose ou la photo coagulation
dans les HI de grades 1 ou 2 et réserver les ligatures au grade 3. La méta analyse
plus récente de MacRae et al. a montré, à partir de dix essais contrôlés,
que la ligature était plus efficace que la sclérose ou la photo coagulation,
avec davantage de douleurs mais moins de séances, quel que soit le grade des HI
traitées, incitant à considérer la ligature élastique comme le traitement
instrumental de choix. La congélation est en principe indiquée dans les HI de
grandes 1 ou 2 mais, malgré une période initiale de vogue, elle tombe en
désuétude du fait du matériel coûteux et de résultats mitigés. La
coagulation mono polaire ou bipolaire, la sonde Heater-Probe ou le laser
seraient indiqués dans le HI de grades 1 ou 2 mais sont peu utilisés en
France.
Les essais ouverts suggèrent que les techniques instrumentales seraient
efficaces chez 70 à 90% des patients après une à trois séances. Toutefois,
le recul important de quelques études a souligné leur bénéfice temporaire,
les résultats se détériorant en cinq à dix ans, chez la moitié des
patients, amenant à répéter le geste ou discuter la chirurgie dans environ
10% des cas.