Le but de cette page est d'expliquer les principes de l'échographie endoanale ainsi que les différents intérêts dans l'étude de l'incontinence et le diagnostique et le bilan des cancer de l'anus. Vous trouverez des résumés d'article faisant le point sur cette pathologie.

Principes de l'échoendoanale

Il existe trois types de sondes:

Sectorielles mécaniques fournissant des coupes de 360° avec une fréquence de 7,5 MHz la plus répandue et la sonde de Bruel et Kjaer
Avantages
Peu chères, elles permettent une étude très bonnes des sphincters et de la paroi anale.
Inconvénients
pas d'optique et pas de possibilité de faire des biopsies.

Sectorielles électroniques ne font uniquement des coupes sagittales, au mon avis peu pratique.

Echoendoscopes type Olympus ou Pentax peu pratique pour l'étude des sphincters mais très bien pour les études des néoplasies du haut rectum. Enfin le coût est très important surtout comme toujours pour Olympus

Que peut-on en attendre dans l'exploration de l'incontinence fécale ?

Au niveau anal, elle est devenue la clé de voûte du bilan de toute incontinence fécale car elle a révélé de nombreuses ruptures sphinctériennes qui étaient méconnues. Elle a ainsi précisa la pathogénie des troubles de la continence, notamment postobstétricaux, en révélant l'intrication fréquente entre les lésions du sphincter et la neuropathie d'étirement. En outre, elle a permis de préciser les indications de la chirurgie car une rupture sphinctérienne peut être réparée avec de bons résultats fonctionnels.

La sonde rigide, commercialisée par la firme Bruel & Kjaer, est particulièrement adaptée à l'étude du sphincter anal. Son extrémité peut être recouverte par un cône rigide écho-transparent rempli d'eau dégazée, de 10 ou 23mm de diamètre, qui a été spécifiquement mis au point pour l'étude du canal anal. Elle peut également être recouverte par un ballonnet rempli d'eau dégazée qui fournit une interface entre le transducteur et la muqueuse en cas de béance anale ou au niveau rectal.

L'échoendoscope souple est apparu plus récemment. Son extrémité, de diamètre variant entre 12 et 17 mm, est recouverte par un ballonnet et béquillable permettant d'orienter le faisceau ultrasonore. C'est un appareil plus coûteux que la sonde rigide et probablement moins adapté à l'étude du canal anal, gênant le maintien dans l'axe du canal anal.

La fréquence utilisée varie de 5 à 10 MHz. L'image obtenue est transversale sur 270 à 360° de la circonférence, perpendiculaire à l'axe de l'appareil, lorsqu'il s'agit d'une sonde mécanique rotative axiale ou sagittale, ou parallèle à l'axe de l'appareil, lorsqu'il s'agit d'une sonde électronique.

L'examen réalisé en ambulatoire, après un lavement évacuateur ; chez un patient installé en position gynécologique ou en décubitus latéral gauche, dure 10 à 15 minutes. Les images sont étudiées au fur et à mesure du retrait doux et progressif de la sonde.

Il s'agit d'une technique simple, peu coûteuse, dénuée d'effets secondaires et reproductible.

Chez un sujet sain, une sonde de 7 à 10MHz, au niveau du canal anal, retrouve trois couches de dedans en dehors :

• une première couche hyperéchogène correspondant à la muqueuse et la sous-muqueuse ainsi qu'à l'interface avec la sonde ;
• une deuxième couche hypoéchogène correspondant au sphincter interne, formant un anneau en continuité avec la musculeuse lisse rectale jusqu'à la marge anale ;
• une troisième couche hyperéchogène, correspondant au sphincter externe, visible du faisceau pubo-rectal du releveur de l'anus jusqu'à la marge, qui forme un anneau symétrique sur toute sa hauteur chez l'homme alors que, chez la femme, les fibres musculaires en avant irradient vers le bas, laissant une zone hypoéchogène physiologique dans la partie antérieure et proximale.

En dehors des couches précédemment décrites, il est possible de visualiser les fosses ischio-rectales, les espaces supralévatoriens et le noyau fibreux central du périnée dans un à deux tiers des cas.

Les ruptures du sphincter interne sont aisées à mettre en évidence sous la forme d'une perte de continuité de l'anneau hypoéchogène. Cela a bien été démontré après sphinctérotomie latérale interne.

Les ruptures du sphincter externe sont moins faciles à objectiver, sous la forme d'une cicatrice fibreuse hétérogène, le plus souvent hypoéchogène. Ces ruptures échographiques ont été confirmées par l'électromyographie, reléguant au second plan cette technique douloureuse et imparfaite pour les défects profonds, et par les données opératoires. La sensibilité et la spécificité de l'endosonographie dans la détection des ruptures sphinctériennes sont très bonnes, proches de 100%.

On sait maintenant que l'accouchement par voie vaginale est une cause fréquente de rupture sphinctérienne. Dans une étude prospective récente, l'échographie, avant puis après l'accouchement, a objectivé la survenue de ruptures du sphincter interne dans 16 %, du sphincter externe dans 6 % et des deux dans 13 % des cas. Seulement 10 % des patientes avaient des troubles de la continence au moment de l'étude mais on peut craindre davantage de troubles avec les années écoulées, en raison des effets cumulés de la ménopause, de la neuropathie d'étirement et de la perte musculaire. Ces ruptures survenaient essentiellement lors du premier accouchement et en cas d'utilisation de forceps.

Des ruptures sphinctériennes ont également été visualisées après sphinctérotomie latérale interne, hémorroïdectomie, fistulectomie, dilatation anale, anastomose iléo-anale ou après traumatismes divers.

En outre, l'échographie a permis de déterminer les causes d'échec après réparation chirurgicale de ruptures, en retrouvant des défects sphinctériens persistants par insuffisance ou par lâchage précoce de la suture.

Plus récemment, une entité pathologique, appelée "dégénérescence primitive du sphincter interne", a été individualisée par l'équipe londonienne de l'hôpital Saint-Mark. Les patients âgés, des deux sexes, se plaignaient d'un soiling, avec une baisse isolée de la pression de repos, la pression en contraction et la valeur des latences distales de deux nerfs honteux internes étant normales, en l'absence d'antécédent de traumatisme obstétrical, de chirurgie proctologique, de radiothérapie pelvienne, de prolapsus rectal, de maladie neurologique, de malformation anale, de diabète ou de maladie inflammatoire digestive. L'aspect échographique du sphincter interne était particulier par sa finesse, son aspect hyperéchogène et ses limites mal définies.

Actuellement l'échographie endo-anal est devenue l'examen clé dans le bilan pré et post thérapeutique des cancers de l'anus et du rectum. L'aspect échographie de ces tumeurs est une masse hypoéchogène et elle permet de savoir l'extension en profondeur de la tumeur et la présence d'adénopathie métastatiques.

Des corrélations entre les pressions de repos et en contraction, les mesures latences distales des nerfs honteux internes, et les épaisseurs des sphincters interne et externe ont fait l'objet d'études contradictoires. En effet, les valeurs des mesures d'épaisseur des sphincters varient selon le sexe, le poids ; l'âge du sujet examiné, le diamètre et la marque de la sonde utilisée, le site de la mesure et l'observateur.

La manométrie ano-rectale et la mesure des latences distales des nerfs honteux internes gardent donc une place dans le bilan de l'incontinence fécale, complémentaire des données apportées par l'échographie.

• L'échographie endo-anale est une nouvelle technique d'exploration du sphincter anale, simple à mettre en œuvre, peu coûteuse, anodine et reproductible.
• Dans le cadre de l'incontinence fécale, de nombreuses études ont confirmé sa fiabilité pour détecter les ruptures sphinctériennes, quelle qu'en soit la cause.
• Elle a relégué au second plan l'électromyographie mais reste complémentaire de la manométrie ano-rectale et de la mesure de la latence distale des nerfs honteux internes.
• Elle est devenue la technique de référence pour sélectionner les patients pouvant bénéficier d'une réparation chirurgicale du sphincter externe.